نموذج التسجيل ودراسة الحالة الأوليةنموذج التسجيل ودراسة الحالة الأولية01 | البيانات الأساسية للمستفيدالرجاء تعبئة البيانات الشخصية الأساسية بدقةالاسم الأولالاسم الأخيررقم التواصلالجنس ذكر انثىالجنسبة سعودي غير سعوديالعمرالخدمة المطلوية استشاره نفسية طلب علاجنوع الاستشارة استشارة مدفوعة استشارة بدعم من الجمعية02 | الخصائص الاجتماعيةالرجاء تعبئة البيانات بدقةالحالة الاجتماعية- اختر الحالة الاجتماعية -أعزب / عزباءمتزوج / متزوجةمطلق / مطلقةأرمل / أرملةغير ذلكعدد الأبناء إن وجدالحالة الاقتصادية- اختر الحالة الاقتصادية -أقل من 5 الافمن 5 الاف إلى أقل من 10 الافمن 10 الاف إلى أقل من 15 الافمن 15 الاف إلى أقل من 20 الاف20 الف فأكثرالمؤهل التعليمي مرحلة المتوسطة فأقل مرحلة الثانوية دبلوم مابعد الثانوي مرحلة جامعية تعليم عالبيئة الإقامةاختر الدولةGeorgiaآيسلنداأثيوبياأذربيجانأرمينياأروباأسترالياأفغانستانألبانياألمانياأنتيغوا وباربوداأندوراأنغولاأنغويلاأوروغوايأوزبكستانأوغنداأوكرانياأيرلنداإرترياإسبانياإسرائيلإسواتينيإقليم المحيط الهندي البريطانيإندونيسياإيرانإيطاليااستونياالأراضي الفلسطينيةالأرجنتينالأردنالأقاليم الجنوبية الفرنسيةالإمارات العربية المتحدةالاكوادورالبحرينالبرازيلالبرتغالالبهاماالبوسنة والهرسكالبيروالجبل الأسودالجزائرالدنماركالدومينيكانالرأس الأخضرالسلفادورالسنغالالسودانالسويدالصحراء الغربيةالصومالالصينالعراقالغابونالفاتيكانالفلبينالكاميرونالكونغو (برازافيل)الكونغو (كينشاسا)الكويتالمالديفالمغربالمكسيكالمملكة العربية السعوديةالمملكة المتحدةالمنطقة القطبية الجنوبيةالنرويجالنمساالنيجرالهندالولايات المتحدة الأمريكيةالياباناليمناليونانبابوا غينيا الجديدةباراغوايباربادوسباكستانبالاوبانمابرمودابرونايبلجيكابلغاريابليزبنغلاديشبنينبوتانبوتسوانابورتوريكوبوركينا فاسوبورونديبولندابوليفيابولينيزيا الفرنسيةبونير وسانت أوستاتيوس وسابابيتكيرنبيلاروسياتايلاندتايوانتركمانستانتركياترينداد وتوباغوتشادتشيليتنزانياتوغوتوفالوتوكيلاوتونستونغاتيمور الشرقيةجامايكاجبل طارقجرينلاندجزر آلاندجزر العذراء (المملكة المتحدة)جزر العذراء (الولايات المتحدة الأمريكية)جزر القمرجزر الولايات المتحدة الصغيرة النائيةجزر توركس وكايكوسجزر سليمانجزر فاروجزر فوكلاندجزر كايمانجزر كوكجزر كوكوس (كيلينغ)جزر مارشالجزر ماريانا الشماليةجزيرة بوفيهجزيرة كريسماسجزيرة مانجزيرة نورفولكجزيرة هيرد وجزر ماكدونالدجمهورية إفريقيا الوسطىجمهورية التشيكجمهورية الدومنيكانجنوب أفريقياجنوب السودانجورجيا الجنوبية وجزر ساندويتشجويانا الفرنسيةجيبوتيجيرزيروانداروسيارومانياريونيونزامبيازيمبابويساحل العاجسامواساموا الأمريكيةسان بارتيلميسان بيير وميكلونسان مارينوسانت فنسنت وجزر غرينادينسانت كيتس ونيفيسسانت لوسياسانت مارتن (الجزء الفرنسي)سانت مارتن (الجزء الهولندي)سانت هيليناساو تومي وبرينسيبيسريلانكاسفالبارد ويان ماينسلوفاكياسلوفينياسنغافورةسورياسورينامسويسراسيراليونسيشيلصربياطاجيكستانعُمانغامبياغاناغريناداغواتيمالاغوادلوبغوامغياناغيرنسيغينياغينيا الاستوائيةغينيا بيساوفانواتوفرنسافنزويلافنلندافيتنامفيجيقبرصقرغيزستانقطركازاخستانكاليدونيا الجديدةكرواتياكمبودياكنداكوباكوراساوكوريا الجنوبيةكوريا الشماليةكوستاريكاكولومبياكيريباتيكينيالاتفيالاوسلبنانلوكسمبورغليبياليبيرياليتوانياليختنشتاينليسوتومارتينيكماكاومالطاماليماليزيامايوتمدغشقرمصرمقاطعة كوسوفومقدونياملاويمنغولياموريتانياموريشيوسموزمبيقمولدوفاموناكومونتسيراتميانمارميكرونيزياناميبياناورونيبالنيجيريانيكاراجوانيوزيلندانييويهايتيهندوراسهنغارياهولنداهونغ كونغواليس وفوتونامنطقة السكن منطقة بدوية منطقة ريفية مدينةنوعية السكن فيلا شقة بيت شعبينوع ملكية السكن ملك إيجارالمهنة- اختر المهنة -طالبموظف حكوميموظف خاصأعمال حرةمتقاعدلايعملغير ذلكعدد افراد الأسرةالمستوى التعليمي للأب- أختر -لايقرأ ولا يكتبيقرأ ويكتبابتدائيمتوسطثانويدبلوم مابعد الثانويجامعيتعليم عالالمستوى التعليمي للأم- أختر -لاتقرأ ولا تكتبتقرأ و تكتبابتدائيمتوسطثانويدبلوم مابعد الثانويجامعيتعليم عالالحالة الاجتماعية للوالدين مطلقين مستقرين غير ذلكعدد سنوات التعاطي-أختر -أقل من سنتينمن سنتين إلى أقل من 5 سنواتمن 5 إلى أقل من 8 سنواتمن 8 إلى أقل من 10 سنواتمن 10 سنوات فأكثرنوع المادة المخدرةكيغية الحصول على المادة المخدرةمكان التعاطيوجود أحد أفراد الأسرة بتعاطى المخدرات حسب علمك نعم لاصلة القرابة في حال كانت الإجابة نعم والدي والدتي أخي غير ذلكعدد المحاولات العلاجية السابقةملخص الحالة🔒 سرية المعلومات: تحفظ بيانات المستفيد بسرية تامة، وتستخدم لغرض دراسة الحالة وتحديد الاحتياج الأولي فقط وفق الإجراءات والأنظمة المعتمدة في الجمعية.إرسال نموذج التسجيل